述评 | 中日友好医院张黎教授发表关于脊髓电刺激在糖尿病足外科治疗中的应用述评

述评

神外前沿

神外前沿讯，近日，中日友好医院神经外科 张黎教授（）在围绕脊髓电刺激（SCS）治疗糖尿病足展开年深入研究的基础之上，对SCS治疗糖尿病足的机制、手术指征与禁忌证、手术方法、术后程控与管理等方面进行了全面述评，发表在《中国微侵袭神经外科杂志》上，为SCS在糖尿病足治疗中的应用提供了全面参考，有望为临床实践和患者治疗方案优化提供有力支持。

糖尿病足指糖尿病患者因糖尿病所致下肢远端神经病变和（或）不同程度血管病变导致的足部溃疡和（或）深层组织破坏（坏疽），可伴或不伴感染。糖尿病足临床表现除溃疡之外，还包括神经病变表现（麻木、异常的凉感或烧灼感、疼痛、浅感觉减退、肌肉萎缩无力等）和血管病变表现（间歇性跛行、静息痛、皮肤颜色及温度改变等）。

糖尿病足外科治疗的基本出发点是对因治疗，治疗失败的主因多为未查明溃疡的根本病因。根据病因学糖尿病足主要分为 3大类：（1）下肢动脉闭塞或重度狭窄导致肢体缺血进而引发足溃疡，其中包括部分少见的长期下肢静脉回流障碍导致的静脉性溃疡；（2）神经性溃疡，即糖尿病患者出现下肢糖尿病周围神经病变（DPN）并发症而引发溃疡；此处 DPN 多指其一个重要细分类型，即远端对称性多发性神经病变（DSPN）；（3）混合性溃疡，指患者下肢动脉闭塞症合并DPN并发症，二者共同作用引发溃疡。鉴别糖尿病足溃疡的性质对决定未来治疗方向和策略至关重要。基于以上分类，临床可通过患者症状、体征和辅助检查达到鉴别诊断的目的。

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临床上应针对糖尿病足的不同病因，综合采用血管内介入治疗、下肢周围神经减压术、SCS以及创面处理技术实施个体化与规范化手术治疗。单纯缺血性溃疡应首先考虑血管内介入治疗，对于膝上动脉重度狭窄或闭塞患者效果优良。但膝下动脉闭塞症的介入治疗疗效往往差强人意，再通困难、再通后再闭塞概率非常高；此时则可采用 SCS 来扩张血管、改善下肢血供。针对单纯神经性溃疡 DSPN 患者，首先应该确认该患者是否存在下肢多处周围神经受压的客观证据，如有则应首先采用下肢腓总神经、胫后神经、腓深神经、腓浅神经等多联周围神经减压术解除神经卡压；如为痛性 DPN且无法确认存在神经卡压或周围神经减压手术未能止疼，则可应用 SCS达到止痛目的。混合性溃疡糖尿病足的处理最为复杂，如缺血是主要矛盾，则应先行下肢血管介入治疗；如 DSPN是主要矛盾，则应先行下肢周围神经减压术；如二者同等重要，应该优先处理缺血。在上述外科处理方法选择的原则中，SCS在复杂糖尿病足的处置中起到承上启下的作用。

SCS治疗SCS 治疗糖尿病足的机制主要涉及缓解下肢（尤其是足部）疼痛和改善下肢血运两个方面。SCS镇痛机制主要基于闸门控制学说。SCS 血管扩张机制存在两种理论：①SCS 通过激活中间神经元而抑制交感神经活性，减少儿茶酚胺释放，导致血管扩张；②SCS增加细胞外信号调节激酶（ERK）和蛋白激酶B（PKB，又称 AKT）的磷酸化，阻断脊髓中ERK和AKT通路，诱导外周血管舒张；这表明 SCS 可逆向激活神经纤维，敏化瞬时受体电位香草酸亚型 1（TRPV1）等通道，导致神经末梢释放血管舒张因子，如降钙素基因相关肽（CGRP）等，从而产生微血管扩张效应；另外，CGRP与内皮细胞上的受体结合，这些受体激活会导致一氧化氮（NO）生成和释放，从而进一步引起血管平滑肌舒张，减少血管阻力和增加局部血流，并促进内皮保护和新的血管生成。以上两种机制都依赖于交感神经系统活性水平，在 SCS致血管舒张中发挥作用。

SCS治疗糖尿病足的指征包括：（1）糖尿病患者发生于一侧或双侧下肢膝盖以下任何部位（不局限于足部）并持续至少 2 周的溃疡；（2）神经性溃疡伴保守治疗无效的下肢疼痛，且周围神经减压术后止痛疗效不佳；（3）神经性溃疡伴保守治疗无效的下肢疼痛，且不存在神经受压的客观证据而无法实施周围神经减压术；（4）缺血性溃疡伴保守治疗无效的下肢疼痛或血管内介入治疗后止疼疗效不佳；（5）缺血性溃疡且血管外科治疗缺血失败或反复复发或无法手术，Fountain 分期 3、4 期者，预期可通过微循环改善而获益；（6）部分DSPN 糖尿病足患者伴药物保守治疗无效的异常凉感、烧灼感或电击感，虽然并非疼痛，但也可考虑应用SCS 来缓解感觉异常；（7）针对疼痛等感觉异常，可考虑先期植入测试电极观察疗效 7~14 d，应用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛缓解 50%以上再二期植入脉冲发生器；（8）针对缺血可一期植入全套设备；（9）针对以缺血为主因的糖尿病足患者，如需分期手术，则应有评估缺血改善的客观指标；经皮氧分压（TcPO2）是用于评估的重要指标，推荐二期永久植入的标准为治疗前TcPO2 10~30 mmHg，测试期间 TcPO2上升>10 mmHg。

SCS治疗糖尿病足的禁忌证包括：（1）既往下胸椎手术史或存在下胸椎严重脊柱畸形（如侧弯）和（或）重度椎管狭窄，无法放置 SCS电极；部分脊柱手术史导致局部瘢痕严重增生或重度椎管狭窄患者可酌情采用扩大椎板切除范围或硬脊膜外瘢痕磨除的方法直视下放置电极，因此为相对禁忌证，但不能使用经皮穿刺柱状电极；（2）存在重度下肢静脉性病变（如急性静脉栓塞、深静脉血栓、静脉回流障碍、静脉性溃疡)、淋巴管炎或淋巴回流障碍；（3）TcPO2<10 mmHg或踝动脉-肱动脉血压比值（又称踝肱指数，ankle brachial index，ABI）测不出的重度缺血（此为相对禁忌证）；（4）膝上动脉（主要是髂外动脉及其股部分支）闭塞且未经过正规血管内介入治疗（此类患者应首先考虑介入治疗）；（5）下肢急性动脉栓塞性疾病或外伤导致急性缺血；（6）导致患者下肢缺血的主因并非动脉粥样硬化，而是动脉炎或肿瘤、放疗等导致血管损伤；（7）溃疡伴重度感染且大面积侵及深部组织（如急性骨髓炎）；（8）伴有严重基础疾病或恶性疾患、预计生存期不超过 1年的患者（此为相对禁忌证）；（9）伴有严重精神疾患且药物控制不佳者；（10）身体其他部位感染（如肺部、泌尿系统等）控制不佳导致全身症状（发热、血尿常规等相关检验指标异常）；（11）局部拟手术切口部位、椎管内、皮下隧道、皮下囊袋处存在活动性感染；（12）无法纠正的严重凝血功能障碍。

针对糖尿病足患者最常用的 SCS 刺激电极放置位置为胸椎（T10-11）硬脊膜外，可满意覆盖整个下肢并可直接作用于腰交感神经。此外，当主要手术目的为缓解糖尿病足疼痛时，应根据患者下肢疼痛具体位置及脊髓圆锥位置，决定电极放置的脊髓节段。需要同时解决下肢疼痛和缺血时，T10-11硬脊膜外为最合适的电极植入位置。针对可耐受全身麻醉的患者，推荐使用16 触点外科桨式电极；不能耐受全麻的患者，可实施局麻下经皮穿刺柱状电极植入。

术后患者无发热及严重疼痛反应即可开机刺激。刺激幅度影响感觉异常的强度，一般从较低幅度开始刺激。再根据患者对刺激的感知程度逐渐增加幅度，以达到最佳镇痛和改善循环效果。通常起始刺激频率在40-80Hz之间，根据患者的感觉和反应进行调整。刺激模式可选传统刺激模式、变频刺激模式和自适应模式。术后1~2周内，每天均需要对患者进行评估，观察患者的疼痛程度、足部皮肤温度、颜色等变化，以及是否有异常感觉或其他不良反应。术后2周至1个月内每2~3天评估一次，除观察症状改善情况外，还需关注患者的睡眠质量、情绪状态等生活质量相关情况。术后1个月后，可每2~4周评估一次，重点关注糖尿病足溃疡的愈合情况、神经功能恢复情况等。术后随访期间需根据患者情况对刺激参数进一步优化。

张黎教授在文末提到，我国众多糖尿病足患者得不到有效救治，致残、致死率高。针对不同病因导致的糖尿病足实施多学科联合、个体化、规范化外科治疗实为大势所趋。SCS 作为一种先进的神经调控技术，因其能起到缓解疼痛、改善缺血和神经功能障碍、促进溃疡愈合、控制感染、保肢、降低截肢（趾）平面、提升患者生活质量等作用，在糖尿病足外科治疗的重要作用日益凸显，值得进一步普及推广以造福更多患者。

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SCS 作为一种先进的神经调控技术，因其能起到缓解疼痛、改善缺血和神经功能障碍、促进溃疡愈合、控制感染、保肢、降低截肢（趾）平面、提升患者生活质量等作用，在糖尿病足外科治疗的重要作用日益凸显，值得进一步普及推广以造福更多患者。

发布于：北京市